ใบลาป่วย   ลาคลอดบุตร   ลากิจส่วนตัว

ตั้งแต่วันที่      เดือน       พ.ศ.        ถึงวันที่     เดือน      พ.ศ. 

มีกำหนด       วัน        ข้าพเจ้าได้ลา  ป่วย    กิจส่วนตัว    คลอดบุตร      ครั้งสุดท้ายตั้งแต่

วันที่      เดือน           พ.ศ.  ถึง  วันที่      เดือน           พ.ศ.  มีกำหนด      วัน

ในระหว่างลาจะติดต่อข้าพเจ้าได้ที่

หมายเลขโทรศัพท์